第二章 信仰、價值觀與健康 /

學習目標：

· 瞭解健康與疾病的概念。

· 瞭解影響健康的幾個因素。

· 討論塑造美國醫療體的信仰和價值觀。

· 瞭解上述概念對醫療的提供、健康的維護和疾病的預防有何意義。

· 探討醫療資源分配的公平性。

· 瞭解美國醫療體制的現況和醫療資源的利用。

 

 

「這裡實施的是市場正義，社會正義在那裡。」

 

 

概述

從經濟的觀點來看，增加醫療支出似乎未達到提升民眾健康的預期目標 (Saward and Sorenen 1980)。雖然大部分的醫療資源都投注在醫藥方面，但仍然有為數不少的資源運用在健康宣導和疾病預防的工作上。然而，由於一般民眾對疾病的重視勝過預防，因此「預防重於治療」的觀念仍然難植人心。無論一國政府採取何種醫療體制，都難以要求民眾做好預防疾病的工作。為了扭轉民眾的觀念，必須設計一種能夠有效分配資源及採取相關措施導引民眾配合的醫療體制。自1980年開始實施的十年健康宣導活動就是在這樣的環境下誕生的，而且也正朝著這個目標邁進。

 

美國之所以會實施由私人企業主導的醫療體制 (另一個參與體制運作的機制是靠稅金支撐的國家醫療計劃)，和深植在美國文化中的信仰與價值觀有著密切的關係。本章將簡單說明這個主題，詳細內容將在第三章討論，屆時會讓讀者瞭解為何在美國的文化信仰和價值觀下，難以建立國家化的醫療體制。

 

此外，本章將從市場正義和社會正義的觀點，探討醫療服務分配不均的問題。美國醫療體制充滿著市場正義和社會正義的矛盾，而且社會正義多半被市場正義掩蓋。然而，美國醫療體制並非完全無視於社會正義的存在。本章最後將簡單介紹瞭解民眾健康狀況的幾個方法。

 

對管理階層及決策者的意義

本章內容對醫療機構管理階層和決策者的義涵如下：(1) 民眾的健康狀況和民眾對即有醫療服務的使用息息相關。在規劃醫療服務時，必須審斟人口統計資料、健康發展趨勢，以及減少疾病和殘障比率的目標。(2) 在設計教育、預防及治療計劃時，應考慮健康觀念、健康決定因素，以及健康風險評估等因素。(3) 從醫療組織對社區和民眾健康的貢獻來評估醫療組織的有效性，已受到愈來愈多的重視。(4) 讓所有美國人都能公平享受醫療服務以符合社會正義的問題，至今仍然未獲得妥善解決。醫療提供者、政府機關、決策人員以及與此議題有關的社會各界人士應共同努力謀求解決之道。(5) 管理階層及決策人員可運用量化方法研究民眾的健康狀況及其對醫療服務的使用情形，並藉此評估目前各項相關計劃的妥適性和有效性、規劃新的策略、調整執行進度，以及停止無效的服務項目。

 

 

基本概念

 

健康

一般而言，美國的健康及醫療概念反映在醫學模式 (Medical Model) 上。醫學模式又稱為生物醫學模式，以疾病的存在為前題，並強調藉由臨床診斷和治療來排除病症。醫學模式將健康定義為無疾病的狀態，當一個人未顯現疾病症狀且不需要接受治療時，就表示這個人正處在最佳的健康狀態。但這個定義僅指出什麼樣的情況屬於「並非健康不良」，並未反映出健康的真正義涵 (Wolinsky 1988, 76)，而疾病的預防和健康的維護也在此定義中淪為次要角色，「醫療體制」的義涵將被縮小成「疾病治療體制」。

 

醫療社會學家從社會學的角度觀察，認為健康是指個人依其所想扮演社會角色及執行社會任務時，所呈現的最佳能力狀態，這些角色和任務包括工作、上學、做家事等等 (Parsons 1972)。反之，若個人無法依其所想扮演社會角色或執行社會任務時，就表示生病了。然而，許多人雖然身上有些病痛，或是感冒、咳嗽，或行為能力暫時受到影響 (包括精神壓力)，卻仍然繼續履行社會義務。換句話說，正在扮演社會角色的人並非全都處在最佳健康狀態。

 

學術性急救醫學協會 (Society for Academic Emergency Medicine) 同時從生理及心理的角度觀察，認為健康「是一種有助於達成個人及社會目標的良好生理及心理狀態。」(學術性急救醫學協會道德委員會1992)。這個定義指出了生理和心理和諧的重要性。

 

各國醫療體制最常引用的是國際衛生組織 (WHO) 的定義。WHO認為健康是「生理、心理及社會三者兼具的完整良好狀態，不只是沒有生病或身體強健而已。」(WHO 1948)。WHO的定義加入了社會良好狀態作為健康的第三個面向，並且強調維繫良好社會關係的重要性。在此定義下，健康超越了個人範疇，其涵蓋面及於個人對整個社區及居民健康應負的社會責任。WHO結合生理、心理及社會面向的定義模式，可稱為生物心理社會健康模式 (Biopsychosocial Model of Health)。在醫療體制的定義方面，WHO認為醫療體制是指為促進、恢復或維護健康所採取的所有措施 (McKee 2001)。如本章指出的，醫療 (Health Care) 不只是疾病治療而已，應包括有助於改善個人健康和福祉的所有服務。

 

 

 

                                                      生理

 

心理                                              整體健康                                      社會

 

                                                      心靈

圖2-1  整體健康的四個面向

 

近幾年來，整體健康 (Holistic Health) 概念大行其道。這個概念強調確保個人健全及完整的各個面向都處應在良好狀態，因此在生病時，應將個人當成不可分割的整體 (Ward 1995) 加以治療。整體健康的概念加入了「心靈」因素作為健康的第四個面向 (圖2-1)。愈來愈多的醫學文獻指出宗教及心靈對發病率和死亡率具有一定的影響力 (Levin 1994)，且宗教的涉入程度和死亡率 (無論死亡原因為何) 呈反比關係 (McCullough et al. 2000)。宗教與心靈信仰加上治療，對個人的生理、心理和社會福祉有著正面的影響，對一些常見疾病的發生率、病患感受及治療結果，也可能產生影響 (Maugans 1996)。例如宗教信仰虔誠的人較不容易出現抑鬱症狀或失調 (McCullough and Larson 1999)。心靈福祉是幫助病患脫離病痛的良方。密西根大學的一份研究報告指出，接受癌症治療的婦女中，93% 認為宗教信仰是支持她們與病魔戰鬥的主要力量 (Roberts et al. 1997)。最近一些報告也指出，許多病患都要求醫師考慮他們的心靈需求，而且將近半數的病患希望醫師儘可能陪他們一起禱告 (請參閱Post et al. 2000)。但許多醫師認為心靈需求超越了醫師的專業，而且陪同禱告可能會牽涉到病患的私人生活。此外，醫師也不願意因為滿足病患的心靈需求而惹上道德或宗教強制等麻煩。需要禱告的病患不妨尋求醫院牧師或神父的協助(Post et al. 2000)。

 

 

心靈面向通常和宗教信仰、價值觀、道德等因素有關，有些人甚至把心靈當成生命的全部，賦予它某種意義，並且具體實踐。心靈為某些人的生命帶來希望，強化他們的生存意志和信心，並且在個人與上帝之間搭起溝通的橋樑 (Marwick 1995; Ross 1995; Swanson 1995)。最近通過臨床試驗用來測定心靈福祉的一項指標，提出了以下幾項測定標準：相信自然力量大於個人力量、生命的目標、信心、相信命運、祈禱、冥想、團體禱告、寬恕的能力以及對生命的感恩等等 (Hatch et al. 1998)。

 

有些知名的全國性醫學院提供探討心靈的課程 (American Physical Therapy Associations 1997)，醫師可利用心靈檢測設備瞭解病患的心靈歷程 (Maugans 1996; Puchalski and Romer 2000)。美國心理醫師協會宗教暨精神治療委員會在其立場聲明書中強調尊重病患宗教/心靈信仰的重要性，DSM-IV* 首度將「宗教或心靈問題」納入診斷項目，而整體健康的概念也間接指出將另類療法 (請參閱第七章) 納入主流醫學模式的必要性。

 

Tamm (1993) 發現，不同的社會族群 (包括醫師和護士) 對健康和疾病的看法亦不相同，有些族群強調整體健康的概念，有些則強調生病與疾病。這種認知上的差異可能會對醫療服務的提供造成影響，尤其在美國這樣的多元社會更是如此。

 

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* 精神疾病診斷與統計手冊：一本受到廣泛認同的精神疾病分類手冊。

 

生病與疾病

一旦確定生病 (Illness) 及/或出現疾病症狀後，便興起了看病的念頭及就醫行為。醫師看診和開立處方箴的目的在於減輕症狀，在大多數個案中，一旦症狀獲得減輕，醫師即宣告病患痊癒，且不再探究是否已經完全根除了病因。

 

生病和疾病的概念並不相同，但卻經常被視為同義字 (本書亦以同義字視之)。生病反映在個人的感受和感覺判斷，例如覺得疼痛、不舒服、虛弱、憂鬱或焦慮。疾病可能是不存在的。從社會文化的觀點來看，當個人覺得自已可能無法依照社會要求執行任務或扮演角色時，就表示生病了 (Wolinsky 1988, 82)。例如，個人可能因為頭痛劇烈而覺得無法上班或上學，在服用止痛藥和休息後，如果症狀仍然持續，便興起了看診念頭及就醫行為。在初診時，基層醫療醫師可能找不出生理病因，而該就診民眾因為一直感到頭痛和不舒服，只好暫停扮演社會角色。但此時仍然不認為該民眾罹患疾病，且可能被轉診至神經外科。

如果神經外科醫師診斷出神經失調等疾病並且開藥治療時，才可認為該民眾罹患疾病。由此可知，是否罹患疾病須視專業醫師的判斷而定，並非取決於病患的感覺 (May 1993)。在本例中，生病和疾病都已獲得認定，但並非每件個案都是如此。有些疾病 (例如高血壓) 沒有一定的症狀，而且病患可能不覺得生病。高血壓病患可能不知道自已罹患高血壓，也就是說，有些人患有某種疾病但卻沒有生病的感覺，而有些人覺得生病，但實際上卻未罹患任何疾病。

 

引發疾病的因素通常不只一個。舉例來說，受到肺結核菌感染的人未必會罹患肺結核病，可能還須具備其他因素 (例如貧窮、空間過度擁擠、營養不良) 才會發展成疾病 (Friedman 1980, 3)。圖2-2的流行病學三角模式* (Epidemiology Triangle) 對於疾病的發展 (尤其是傳染病) 提供了最佳的註解。在模式的三個要素中，宿主是指病患，但至少必須具備一個因素 (媒介) 才能讓宿主生病 (雖然有時一個因素還不足以致病)。在上例中，肺結核菌就是造成肺結核病的媒介。除了細菌外，其他媒介還包括化學藥劑、輻射、吸菸、飲食不正常及營養不良等等。和宿主有關的因素包括基因序列、免疫能力、健康狀況及個人習慣和行為，這些因素都和媒介的感染或活化有關。第三個因素 – 環境 – 可能會提高或降低對疾病的敏受度。環境因素包括自然、社會、文化、經濟等面向，環境衛生、空氣污染、文化信仰、社會正義、社會規範，及經濟狀況都屬於環境因素的範疇。由於疾病是這三個因素的互動結果，因此這個模式在疾病預防上深具意義。在追溯危險因子 (即可能在未來某時期發展成特定疾病或影響身體健康的屬性)時，離不開媒介、宿主及環境這三個因素。危險因子可能與上述任何一種因素有關，例如吸菸或飲食不正常 (媒介相關因素)、基因序列或健康狀況 (宿主相關因素)，及環境衛生不佳或社會經濟地位低 (環璄相關因素)。如何採取預防措施消除危險因子，是在擬定降低發病率及促進國民健康的策略時，不可忽視的重要因素。

 

宿主

疾病

媒介

環境

 

圖2-2  流行病學三角模式

 

 

行為危險因子

有些個人行為和生活方式本身即潛藏著許多危險因子。例如，吸菸會大幅提高罹患心臟病、中風、肺癌及慢性病的危險，而且是造成美國人生病和死亡的主要原因 (Centers for Disease Control and Prevention 1999)。其他行為危險因子還包括濫用物質、缺乏運動、食用過多脂肪、不當駕駛及不安全的性行為等等。表2-1列有美國民眾與一些行為危險因子間的比例關係。

 

 

 

 

 

急性、亞急性及慢性病

疾病可分為急性、亞急性或慢性病。急性病較嚴重、偶發 (發病期較短)、治療通常在醫院進行，且治癒率很高 (Timmreck 1994, 26)。突發性腎功能障礙及心肌梗塞 (心臟病) 都是急性病常見的例子。亞急性病介於急性病和慢性病之間，但顯現某些急性病的病徵 (Thomas 1985)，有些可能是出院後需要治療 (例如呼吸機及頭部外傷治療) 的後急性病症狀。慢性病較不嚴重，但發病期較長且連續 (Timmreck 1994, 26)，且可能無法完全治癒。慢性病可用藥物控制，但一旦停止服藥，可能會對健康及生命造成嚴重影響。哮喘、糖尿病及高血壓是常見的慢性病，造成慢性病的因素包括種族、文化及行為、社會及自然環境。本章將另以章節詳細說明慢性病的致病因素。

 

促進健康及預防疾病

醫學模式強調的是診斷後的臨床治療，但健康模式 (Wellness Model) 強調的是疾病的預防及健康的維護。光憑醫療是無法促進健康的，良好的醫療體制除了應提供醫療照護外，還應提出具體的疾病預防及健康促進方案。預防疾病和促進健康一體兩面，相輔相成。

 

促進健康和預防疾病的概念基礎如下：(1) 瞭解與宿主、媒體及/或環境相關的危險因子。危險因子及其對健康造成的影響，將在健康危險評鑑 (Health Risk Appraisal) 流程中加以評估。只有在瞭解危險因子及其對健康的影響後，才能對症下藥，協助個人採取較健康的生活方式。(2)藉由治療去除響影最大的危險因子。兩個主要的治療手段包括 (a) 改變個人行為，使個人採取較健康的生活方式；及 (b) 治療措施 (請參閱下段說明)。(3) 良好的公共衛生與社會福利 (請參閱本章相關章節的說明)。公共衛生是指為了將危險因子及其負面影響降至最低所提供的所有衛生相關服務，目的在於預防疾病、控制病情和傳染媒介的擴散，確保民眾的健康。

 

有許多方法可用來鼓勵民眾改變可能引發疾病或造成殘障或死亡的行為，例如可針對吸菸族群擬定教育計劃或提供誘因，讓吸菸族群瞭解吸菸的害處，教導正確的觀念及戒菸技巧。在外在因素方面，應減少香菸廣告的數量以及消除可能引起吸菸慾望的環境因素，也可以課徵高額菸稅，阻斷民眾購買香菸的念頭。類似的方法也可運用在其他特定高危險族群。

 

治療措施分屬三個預防階段：一級預防、二級階預防，及三級預防。

 

一級預防的目的在於降低未來某時期發展成疾病的機率 (Kane 1988)，以期在發病或對健康造成不良影響前，採取必要的措施。在上述吸菸的例子裡，治療措施包括醫師協助病患戒菸 (Breslow 1989)。戒菸可預防肺癌；運動可預防心臟病；教導青少年駕駛人正確的駕駛觀念可預防發生車禍，造成傷殘或死亡；教導員工安全手則可避免發生重大工安事件；產前檢查有助於降低嬰兒死亡率；確保潔淨的水質和增強免疫力有助於降低兒童患病率和死亡率 (Plotkin and Plotkin 1999)。此外，洗手、冷藏食物、收集垃圾和維護供水設備也屬於一級預防的範疇 (Timmreck 1994, 15)。許多個案一再證明，食品衛生及正確的烹調方式可以有效防止致命疾病因子 (例如埃希氏大腸桿菌) 的擴散。

 

二級預防是指疾病的早期發現與治療，例如健康普查及定期體檢。二級預防的目的在於防止疾病的惡化及避免外傷造成無法治癒的損傷或殘障 (Timmreck 1994, 17)。高血壓篩檢、子宮頸抹片檢查及乳房X光檢查等篩檢試驗是最常見的二級預防方式。

 

三級預防是指復健治療及照護過程的監控，目的在於避免發生併發症、引發其他疾病，或造成傷害或殘障。例如為長期臥病在床的病患翻轉身體可預防褥瘡；確實執行醫院及療養院的感染控制實務可預防醫源性疾病 (即醫療過程中造成的疾病或傷害)。為了預防疾病的發生，在進行三級預防時，有時需要教育病患及要求病患改變行為 (Timmreck 1994, 17)，例如營養諮詢及戒菸。

 

如表2-2所示，1991到1995年期間，美國醫療體制在預防疾病方面所做的努力大幅降低了癌症病患的死亡率。這是自1930年代開始實施病歷建檔制度以來，首次出現的死亡率連續降低成果。早期發現和早期治療在降低乳癌死亡率方面顯現出最大的成效，而子宮頸抹片檢查的推廣則是降低子宮頸癌死亡率的最大功臣。但之後幾年的資料顯示癌症死亡率的下降幅度平平，而此結果可能是其他因素 (例如年齡的增長) 造成的。

 

發展與健康

發展是指個人技術及能力的成長 (Hancock and Mandle 1994)。早期孩提時代的發展對成年後的個人健康有著深遠的影響，而且個人在孩提時代打下的基礎，決定了該個人日後的生活調適能力及行為發展 (Berger 1988)。如果無法在孩提時代習得某些技術，成年後可能會表現出發展上的障礙 (Wynder and Orlandi 1984)。早期孩提時代的醫療照護對其日後發展影響甚大，其意涵可由兩方面說明：(1) 應給予孕婦足夠的產前照護，孕婦及胎兒的健康密不可分，應將兩者視為一體 (Hancock and Mandle 1994)。(2)應給予兒童足夠的照護，尤其是出生後的幾年。免疫、營養、家庭及社會互動，以及醫療照護是每個人成年前最重要的發展元素。發展障礙為醫療體制帶來不小的負擔，但有些障礙其實是可以預防的。

 

 

 

 

 

 

公共衛生

幾乎所有美國人都知道公共衛生的重要，但一般民眾和醫療專業人員對於公共衛生仍然不甚瞭解。有些人一聽到公共衛生，就想到龐大的社會事業或福利制度，有些人會想到負責處理重大公共衛生問題的專業人員及團隊，有些人則想到發生衛生相關問題時可向哪些專業技術機構求救 (Turnock 1997, 2-7)。但這些都不足以說明公共衛生的全貌。

 

以下兩個定義較能說明公共衛生的特性。醫藥研究所 (IOM) 認為公共衛生負有「維護衛生環境，確保民眾健康和社會福祉」的使命 (IOM 1988, 7)。凡是有關維護衛生環境，確保全體民眾最大健康利益的所有社會事務，都屬於公共衛生的範疇。

 

由於醫療與公共衛生各有自己的發展方向和任務目標，在實務上缺乏合作基礎 (Lasker et al. 1998)。醫療領域的重心為個別病患，醫療活動包括診斷病情、疾病的預防與治療、減輕疼痛、維護或恢復正常機能等等。公共衛生的重心為全體民眾 (Lasker 1997, 3)。現代醫療強調從生物學的角度尋找病因，並據以確立醫療和治療方法。公共衛生強調從環境、社會及行為危險因子中尋找病因，並據以研擬和執行以全民為基礎的預防措施，將危險減至最低 (Peters et al. 2001)。醫療重視的是疾病治療和恢復健康，公共衛生重視的是疾病預防和改善健康。

 

為了改善及確保民眾健康和社會福祉，公共衛生必須掌握可能對健康及疾病造成影響的社會、經濟、政治及醫療等因素。公共衛生活動的範圍非常廣，從提供營養資訊到通過汽車安全法案等等，都屬於公共衛生事務的範疇。此外，諸如適時提供民眾及專業人員重要衛生議題的相關資訊，以及規劃相關宣導活動等等，也屬於公共衛生機關的任務項目。和醫療服務比較起來，公共衛生需要更多專業人員的參與。和醫療服務有關的專業人員包括醫師、護士、牙醫、治療師、社工人員、衛生宣導人員、心理醫師、實驗室技術人員、醫療行政人員等等。公共衛生除了需要這些專業人員的參與外，還需要公共衛生學家、流行病學家、統計學家、工業衛生學家、環境衛生學家、食品及藥物檢驗員、毒物學家和經濟學家的參與 (Lasker 1997, 3)。

 

第二個定義認為公共衛生是透過組織化的社區合作，達成預防疾病、延長壽命、促進健康和提高效率等使命的一門科學與藝術 (Winslow 1920)。這個定義把公共衛生視為龐大的社會事業，其任務在於妥善運用最新的衛生和疾病相關知識，謀求全民最大的健康與福祉 (Turnock 1997, 10)。

 

維護環境衛生

1850年代，John Snow醫師成功在倫敦Broad Street街頭水泵追縱到霍亂病原 (Rosen 1993)。從那時起，環境衛生便成為公共衛生領域不可或缺的一環。環境衛生探討的是經由水、空氣及食物散播疾病的課題 (Schneider 2000)，環境衛生學在二十世紀的傳染病防治工作上扮演著重要角色。1900年時，肺炎、肺結核及伴隨著腸炎的腹瀉是美國前三大致命疾病 (Centers for Disease Control and Prevention 1999)，但現在情況完全不同了 (請參閱表2-3)。隨著工業的快速發展，化學物質、工業廢棄物、醫療廢棄物、輻射、石綿及其他有毒物質對健康的嚴重威脅，為環境衛生帶來了新的挑戰。面對已發生及可能發生的各種工安事故，公共衛生除了原有的預防疾病和促進健康的任務外，又多了一項維護環境衛生的使命。由於有毒物質種類繁多，處理程序複雜，因此分別交由新成立的專責機關處理，例如環保署(EPA) 及職業衛生安全局 (OSHA)。發生事故時採取的主要處理行動包括立即清理現場、撤離受災居民、傷患送醫等等。消防隊、警察、醫務輔助人員，及其他民防機構相互合作，並與當地醫療中心和公共衛生機構協調救災。

 

 

 

 

 

 

美國政府在911事件後開始擬定新的環境衛生政策。正常美國人還籠罩在911攻擊的陰影下時，又發生利用美國郵局散播炭疽病毒的恐怖事件。2002年6月，布希總統簽署2002年公共衛生安全暨生物恐怖主義回應法 (Public Health Security and Bioterrorism Response Act of 2002)。所謂「生物恐怖主義」泛指使用化學、生物及核子媒介傷害眾多平民的行為。處理這類重大威脅之前必須先做好周詳的規劃與準備，包括聯邦、州及地方政府各級醫療、公共衛生、急救和民防機構所需的相關工具與訓練。此外，聯邦政府應採取全國性的防衛措施，包括開發新的疫苗、強化公共衛生基礎設施、及加強各單立間的協調溝通，以及建設能夠容納大量傷患和隔離傳染病患的醫療設施。醫院、公共衛生和民防機構必須能夠透過資訊系統相互聯繫，以最快的速度檢測、治療、隔離及控制天花和其他傳染病的病媒。